Kuinka saada sairausvakuutusmaksu maksettu ja valittaa epäämisestä

On todennäköistä, ellei ole varma, että myös sinusta tulee lopulta vanhentunutta, tehotonta maksujärjestelmää, kasvavia monimutkaisia ​​ja hämmentäviä korvausvaatimuksia sekä ylityöllistettyjä, heikosti koulutettuja sairausvakuutusyhtiöitä. Oikeudenmukaisuuden ja taloudellisen terveyden ylläpitämisen avain on se, miten voit maksaa korvauspäätöksen oikein.

Tunne kattavuustiedot

Ei voida korvata terveydenhuollon yksityiskohtien tuntemusta. Vaikka potilaiden suojelua ja kohtuuhintaisia ​​hoitoja koskevassa laissa, epävirallisesti nimeltään “Obamacare”, vahvistetaan sairausvakuutuksia koskevat vähimmäisvaatimukset, yksittäisten vakuutusten välillä on edelleen valtavia eroja, jotka perustuvat etuuksien valintaan, enimmäismäärään, omavastuisiin, yhteismaksuihin ja palveluntarjoajan saatavuuteen..

Vaatimuksen maksupäätöksen kilpailuun tarvittavat tiedot

Tyypillisesti ensimmäinen merkintä siitä, että korvausvaatimusta ei ole maksettu tai että sitä ei ole maksettu kokonaan, on lääkärin, sairaalan tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön puhelinsoite tai lasku. Se, että palveluntarjoajalle on maksettu väärin, ei tarkoita, että olet vastuussa, vaan pikemminkin, että sinun on tutkittava vaatimuksen yksityiskohdat varmistaaksesi, että vakuutuksesi kattaa tarjotut palvelut.

Jos voit välttää sen, älä päästä kiistoihin vakuutusyhtiön ja palveluntarjoajan välillä palveluntarjoajan vastaanottaman maksumäärän suhteen. Korvauksista on sovittu erillisellä sopimuksella tarjoajan ja vakuutusyhtiön välillä - ainoana tarkoituksena on varmistaa, että tarjottu palvelu kattiin vakuutuksen piiriin.

Tutkimuksen tulisi alkaa perusteellisella ymmärryksellä sairausvakuutuksestasi ja sen säännöksistä, mukaan lukien:

• Tunnista suojattu henkilö. Oliko palveluntarjoajan palvelujen vastaanottaja sairausvakuutuksen piirissä?
• Tietää politiikkasi tietoja. Mikä on vakuutuksesi ja ryhmäsi numero? Oliko politiikkanne voimassa palvelujen tarjoamisen ajankohtana? Maksoitko vakuutusmaksut eräpäivänä? Toisin sanoen, onko sairausvakuutuksesi hyvä maine?
• Vahvista, että menettely oli katettu ja hyväksytty. Kattoivatko menettelyt nimenomaisesti tai epäsuorasti politiikan ehdoissa? Tarvisiko ennakkolupaa tai toista lausuntoa? Jos on, täytitkö vaatimukset? Onko sinulla asiakirjoja vaatimustenmukaisuuden osoittamiseksi?
• Maksa mahdolliset vähennykset tai yhteismaksut. Mikä on vähennyskelpoinen? Kuinka paljon kopio maksaa? Oletko tehnyt sinulle vaadittuja yhteismaksuja palveluntarjoajalle? Onko sinulla todisteita maksustasi? Vakuutuksenottajat unohtavat usein, että vastuu maksetaan yleensä jaettuna, kunnes vakuutuksen maksimi saavutetaan.
• Varmista, oliko palveluntarjoaja verkossa vai ei. Sairausvakuutusyhtiöt ylläpitävät yleensä suljettuja tarjoajien paneeleja, jotka ovat sopineet hyväksyvänsä tietyt maksut vastineeksi yksilöityistä palveluista vakuutuksenantajan vakuutuksenottajille. Kaikkien paneelin jäsenten katsotaan olevan "verkossa". Palveluntarjoajia, jotka eivät ole verkossa, ei vaadita hyväksymään vakuutuksenantajan tarjoamia maksuja, ja ne voivat veloittaa enemmän potilailta kuin verkossa olevat palveluntarjoajat. Koska kyvyttömyys päästä sopimukseen hinnoista verkon ulkopuolisen tarjoajan kanssa, sairausvakuuttajat joko rajoittavat maksuvelvollisuutensa kiinteään dollarimääräiseen määrään tai alhaiseen prosenttiosuuteen maksuista, jättäen maksun ja vakuutuksenantajan välille alijäämän. maksu maksetaan potilaan ja tarjoajan välillä. Verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan käyttäminen tietämättään on suuri syy konflikteihin vakuuttajien ja vakuutettujen välillä.
• Ymmärrä menettelytapojen yksityiskohdat. Sairausvakuutuksessasi on täydellinen osio, joka kuvaa kuinka kieltää hylätty väite, usein yksityiskohtaisilla lomakkeilla, puhelinnumeroilla ja verkkosivustoilla.

Kun olet suorittanut tämän prosessin, olet valmis keskustelemaan vakuutuksesta vakuutuksenottajan kanssa. Niiden palveluiden tunteminen, joihin sinulla on oikeus, on välttämätön askel saada vakuutuksenantaja harkitsemaan asemaansa.

Tunne vaatimuksen yksityiskohdat

Sairausvakuuttajasi lähettää sinulle selityksen eduista (EOB) joka kerta, kun se saa laskun sinulle suoritetuista lääketieteellisistä palveluista, jotka saattavat kattaa sairausvakuutuksesi. EOB on välttämätön ymmärtääksesi kuinka paljon sinulle laskutettiin palvelusta, kuinka paljon vakuutuksenantaja maksoi sinulle puolestasi, minkä tahansa jäljellä olevan summan laskusta, joka on sinun vastuulla maksaa, ja syyt ja laskelmat vakuuttajan päätöksien takana.

Sinun on luettava EOB huolellisesti ennen kuin otat yhteyttä sairausvakuuttajaasi ja aloitat muutoksenhaku. Ei ole yllättävää, että palveluntarjoaja jättää usein toimittamatta kaikki tarvittavat tiedot vakuutuksenantajalle korvausvaatimuksen ratkaisemiseksi tai soveltaa lääketieteellisiä diagnoosikoodeja väärin, mikä johtaa korvauksen hylkäämiseen tai väärän summan maksamiseen. Esimerkiksi miehet, joilta laskutetaan raskauteen liittyvistä sairauksista tai naiset eturauhasen ongelmista, eivät ole harvinaisia. Kun olet tarkistanut EOB: n, soita palveluntarjoajalle varmistaaksesi, että vakuuttajalle on toimitettu oikeat koodit ja lomakkeet.

Ennen kuin otat yhteyttä joko yrityksen henkilöstöosastoon (jos sinulla on onni, että sinulla on työnantaja, joka hoitaa tämänkaltaiset asiat työntekijöilleen) tai sairausvakuuttajaan, tarvitset ankkoja peräkkäin, enemmän kuin kupin kärsivällisyyttä, ja Alaskan jalkapalloäidin määrittäminen.

Käytännöstietojesi lisäksi tarvitsemasi tiedot löytyvät EOB: sta, ja ne sisältävät:

• Lunastus numero. Jokaiselle vaatimukselle annetaan yksilöivä numero, jotta se voi sijaita korvaustietojärjestelmässä. Vaikka korvausvaatimukset on mahdollista löytää ilman tätä numeroa, se on huomattavasti vaikeampaa ja aikaa vievämpää asiakaspalvelun edustajalle (CSR), jonka kanssa sinun on puhuttava. Haluat, että CSR on sinun puolellasi, joten tee hänen työstään mahdollisimman helppoa teidän hyöty.
• Palveluntarjoajan tiedot. Ilmoita lääkärin nimi, osoite ja puhelinnumero, jonka vaatimus on kiistanalainen. Palveluntarjoaja voi olla yritys eikä yksityishenkilö tai ehkä hoitavan lääkärin ammatillinen yritys. Sinun on yksilöitävä yksikkö, jolle maksu kiistetään.
• Palvelupäivät. Jotkut palvelut tarjotaan useiden käyntien tai päivien aikana, mutta laskutetaan yhtenä palveluna. Varmista, että tiedät tiedoksiantopäivämäärät, jona vaatimusta kyseenalaistetaan. Viitteinä on myös hyödyllistä tietää päivämäärä, jolloin vakuutuksenottaja on esittänyt korvausvaatimuksen vakuuttajalle.
• Palveluntarjoajan verkon tila. Monia maksuristiriitoja syntyy palveluntarjoajan perimien ja maksamien eri määrien mukaan siitä, onko operaattori verkossa. Vakuutuksenantajan painotuotteet ovat usein vanhentuneita, eivätkä ne välttämättä heijasta palveluntarjoajan oikeaa verkkoasemaa. Palveluntarjoajan tilan määrittäminen on yleensä sinun vastuullasi, joten ensimmäisen kysymyksesi, kun asetat tapaamisen palveluntarjoajan kanssa, tulee aina olla verkon tilan vahvistaminen. Valitus on paljon vahvempi, jos sinulla on vakuutuksenantajan luettelo verkon sisäisistä tarjoajista hoitopäivänä tai ennen sitä. Näiden todisteiden puuttuessa sinun pitäisi osoittaa, miksi sinulla oli looginen syy uskoa palveluntarjoajan olevan verkon tarjoaja ja että sinulle ei ilmoitettu verkon tilan muutoksesta ennen kuin sinua hoidettiin.

Sairausvakuutuskorvauksen maksaminen

1. Muutoksenhaku maksetaan epävirallisesti

Jos työsuhteessa on etuuksien ylläpitäjä, ota hänelle kieltokirje ja selitä tilanne. Järjestelmänvalvojalla voi olla vastauksia siihen, miksi vaatimus hylättiin. Jos mitään uskottavaa syytä ei löydy, järjestelmänvalvoja saattaa soittaa sinulle vakuutusyhtiöltä. Jos ei, sinulle todennäköisesti tarjotaan ammatillisia neuvoja etenemisestä.

Jos käsittelet valitushakemusta itse, soita vakuuttajalle ja pyydä ottamaan yhteys CSR: ään poliisiisi. Kirjoita niiden henkilöiden tai henkilöiden nimi ja puhelinnumero, joiden kanssa puhut vakuutusyhtiössä; Jos joudut soittamaan takaisin, lyhentät odotusaikaa ja vältät tarvitse toistaa samoja tietoja uudelle henkilölle.

Ole valmis pitkään odottamaan ensimmäistä puhelua, koska CSR: n on kerättävä tietoja ja turhautumisestasi huolimatta oltava kohtelias. Korvausedustajat käsittelevät turhamaisia, kireitä vakuutuksenottajia koko päivän ja arvostavat hiljaista, kohtuullista pyyntöä. Monet vakuutuksenantajat antavat asiakaspalvelun edustajille mahdollisuuden mukauttaa maksut tiettyihin dollarimääriin liikearvon vuoksi ja keinona vähentää tulevien riitojen kustannuksia.

Toivottavasti CSR pystyy ratkaisemaan nopeasti puhelusi aikana mahdollisesti ilmenneet ongelmat. Jos yritysvastuusi ei toimi tai se ei pysty tarjoamaan haluamaasi ratkaisua, pyydä kuitenkin puhumaan hänen esimiehelleen, jolla on suuremmat valtuudet ratkaista asia ennen kuin siitä tulee muodollinen valitus..

Muista tehdä muistiinpanoja kaikista puhelinkeskusteluista palveluntarjoajan ja vakuutusyhtiön kanssa, mukaan lukien puhelun päivämäärä ja aika, niiden ihmisten nimet, joille puhut ja mitä keskusteltiin. Vakuutusmaailmassa, jossa kaikki on potentiaalinen oikeusjuttu ja PR-katastrofi, dokumentaatio on avainasemassa. Jos henkilö, jonka kanssa puhut, ehdottaa muutosta tai kirjaa veloitusta, pyydä häntä vahvistamaan lupauksensa kirjallisesti, mieluiten sähköpostitse. Jos he eivät halua tehdä niin, kysy heiltä sähköpostia ja lähetä heille vahvistus siitä, että ymmärrät ratkaisun.

2. Muutoksenhaku maksetaan muodollisesti

Jos et pysty ratkaisemaan asiaa epävirallisesti, sinun on tehtävä virallinen kirjallinen valitus noudattamalla aikaisemmin tarkistamasi vakuutuksessa kuvattua prosessia. Sisällytä korvauksen vaatimukset ja kaikki aiemmat keskustelut CSR: n kanssa kirjeessäsi vakuuttajalle. Allekirjoita kirje ja tulosta useita kopioita, säilytä yksi tiedostoillesi ja lähettäkää rekisteröity posti Yhdysvaltain postipalvelun kautta vakuutusyhtiöllesi.

Lähetä myös toinen kopio vakuutusyhtiön toimitusjohtajalle. Voit käyttää samaa osoitetta, johon lähetät valituksen, kunhan kirjeesi on selvästi osoitettu presidentin tietoon. Vaikka on epätodennäköistä, että presidentti puuttuisi henkilökohtaisesti vetoomukseen, kuka tahansa käsittelijä, joka tietää mahdollisen kiinnostuksensa asiaan, pyrkii välttämään pitkittyneen riidan epämiellyttäviä seurauksia..

Vakuutusyhtiöt ovat suuria byrokraattisia organisaatioita, joten vastauksen saaminen vie yleensä 7-10 päivää kirjeen vastaanottamisesta. Jos et ole saanut yhteyttä kahden viikon sisällä, kirjoita toinen kirje, joka toistaa ensimmäisen tiedot ja tosiasia, että olet aiemmin vastannut ja että sinua ei huomioitu. Kopioiden saaminen kirjeenvaihdosta on hyödyllistä, jos joudut jatkamaan vakuutustoimikuntaan.

3. Laajenna valitus valtion vakuutuskomissiolle

Jos et pysty ratkaisemaan asiaa tyydyttävällä tavalla vakuuttajalla, seuraava askel on pyytää valtion vakuutuskomissaarin toimistoa tarkistamaan riitaasi riippumattomasti. Tämä vaihe suoritetaan yleensä sen jälkeen, kun olet käynyt läpi ensin terveyssuunnitelmasi sisäisen valitusprosessin. Jos et kuitenkaan kuule vakuuttajalta kahden viikon kuluessa yhteydenottoyrityksestä, ota yhteyttä vakuutustoimikuntaan.

Muista sisällyttää kaikki asiakirjat ja muistiinpanot aiemmista pyrkimyksistäsi ongelman ratkaisemiseksi, kuten:

• Sairausvakuutuksesi
• Kopiot terveysuunnitelmasta ja kieltäytymiskirjeistä
• Kopiot kaikesta kirjeenvaihdosta sinun ja terveyssuunnitelmasi välillä tai terveydenhuollon tarjoajan (kuten lääkärisi, sairaalan tai laboratorion) välillä ja terveyssuunnitelmasi
• Yksityiskohtaiset muistiinpanot keskusteluista terveyssuunnitelmasi kanssa

Vakuutusyhtiöt eivät yleensä halua vastata vakuutuskomissaareille korvausvaatimuksista; se on huono suhdetoiminta, etenkin jos yrityksen on haettava hyväksyntää korkojen nousulle. On kuitenkin tärkeää, että pysyt kohteliaana keskustellessasi ja kommunikoidessasi kaikkien vakuutusyhtiön tai valtion vakuutustoimikunnan työntekijöiden kanssa, joiden kanssa olet yhteydessä.

Vakuutustoimikunta ei voi ratkaista valitustasi, eikä pakottaa vakuuttajaa tekemään päätöstä eduksesi. Se voi kuitenkin antaa vakuutuksenantajalle tunteen vakuutuksensa pätevyydestä. Komissiolla on tavanomainen prosessi ottaa yhteyttä vakuuttajaan ja pyytää tietoja valituksestasi ilmoittamalla siten, että vakuutuksenantajalla on komission huomio..

Monissa osavaltioissa vakuutustason korotukset edellyttävät vakuutustoimikunnan hyväksyntää ennen niiden aloittamista. Komissio voi myös sakottaa vakuutuksenantajia perustelluissa tapauksissa. Seurauksena on, että vakuuttajat yrittävät ratkaista asiat vakuutuksenottajien kanssa ennen muodollisten valitusten tai vakuutustoimikunnan yhteydenottoa.

4. Kanteen nostaminen vakuuttajalle yksityisellä asianajajalla

Viimeisenä keinona voit nostaa kanteen vakuutusyhtiöltä korvausvaatimuksen laiminlyönnistä. Sinun tulisi kuitenkin ottaa tämä vaihe vain, jos olet täysin varma, että tosiseikat ovat puoleltasi ja että mukana olevat rahat ovat riittävän merkittäviä oikeustoimen kustannusten ja henkilökohtaisten kustannusten perustelemiseksi.

Jos olet noudattanut valitusmenettelyä ja jättänyt valituksen valtion vakuutustoimikunnalle saamatta tyytyväisyyttä, sinun tulee harkita, haluatko jatkaa oikeusjuttua. Vakuutusyhtiöillä on syvät taskut ja ne pitävät palkkana lakimiehiä. Oikeudenkäynnin tai merkittävän ratkaisun saamisen todennäköisyys on erittäin pieni, joten muista ymmärtää oikeustoimien seuraukset ennen kuin menet.

Maksamattomat vaateet voivat vaikuttaa luottoasi

Sinun tulisi myös olla tietoinen siitä, että palveluntarjoajan maksamisen laiminlyönnillä, vaikka saatavan määrästä tai vastuuhenkilön henkilöllisyydestä voi olla kiista, voi olla kielteisiä vaikutuksia luottopisteisiisi, jos niistä ilmoitetaan. Yli puolet perintätoimistojen tileistä koskee maksamatta jääneitä lääkärinlaskuja. Taloudellisten aikojen seurauksena palveluntarjoajat, etenkin sairaalat, ovat alttiimpia kääntämään maksamattomat tilit riippumatta maksun perusteista perintätoimistolle, joka todennäköisesti ilmoittaa velan luottotietovirastolle. Sinun on pohdittava, kannattaako palveluntarjoajan maksaminen, vaikka haet kannetta, luotto-pistetasosi ylläpitämiseksi.

Onneksi edustajainhuoneessa otettiin vuonna 2011 käyttöön lakiasiakirja H.R. 2086, joka koskee lääketieteellisestä velasta vastuullisuutta koskevaa lakia. Tämä voisi poistaa dilemman siitä, maksaako valituksenalainen lasku. Laskun mukaan kaikki 2500 dollarin tai sitä pienemmät lääketieteelliset velat poistetaan luottotietosi 45 päivän kuluessa maksusta tai maksusta. Toivottavasti kongressi hyväksyy tämän lakiesityksen vuonna 2013.

Lopullinen sana

Maksamasi vakuutuksen saaminen politiikasta on joskus pitkä ja turhauttava asia. Mutta seuraamalla huolellisesti yllä olevia vaiheita voit parantaa todennäköisyyttäsi saada päätöksesi eduksesi ilman suuria viivästyksiä ja henkilökohtaista vaivaa.

Onko sinulla ollut vaikeuksia sairausvakuutusmaksujen maksamisessa? Mikä oli lopputulos?