Mikä on sairausvakuutus - määritelmä ja miten se toimii

Tilanteen pahentamiseksi monet ihmiset eivät ymmärrä täysin sairausvakuutusta tai tiettyjen vakuutusten osia. Seurauksena on, että he ostavat vakuutuksia, jotka ovat tarpeettoman kalliita tai jotka eivät tarjoa tarvittavaa kattavuutta.

Tässä on mitä sinun täytyy tietää varmistaaksesi, että tarvitset kattavuuden, kun tarvitset sitä eniten.

Sairausvakuutuksen komponentit

Sairausvakuutus on laillinen sopimus vakuutusyhtiön ja vakuutuksen omistajan - tässä tapauksessa sinun. Sopimuksen voimassaoloaika on tyypillisesti rajoitettu, ja vakuutuksenottajan on suoritettava maksut (tunnetaan vakuutusmaksuina) vakuutuksen pitämiseksi aktiivisena. Tämä sopimus sisältää myös yksityiskohtaiset säännöt, joissa vakuutusyhtiö vastaa vakuutuksenottajan sairaanhoidon ja mahdollisesti heidän perheensä kustannuksista.

Sairausvakuutus koostuu seuraavista osista.

1. Vakuutusmaksu

Sairausvakuutusmaksu on maksu, jonka maksat vakuutuksessa kuvattujen sairauksien ja hoitotoimenpiteiden kattamiseksi. Vakuusprosessissa luokitellaan erityisiin riskiluokkiin tekijöiden, kuten iän, sukupuolen ja sairaushistorian perusteella. Vakuutusmaksusi määrä perustuu näihin tekijöihin, ja sen on tarkoitus kuvastaa todennäköisyyttä, että sinulle aiheutuu lääketieteellisiä kustannuksia, jotka ovat yhtä suuria tai pienemmät kuin vakuuttajalle maksat.

Vakuuksien vakuuttaminen on välttämätöntä "kielteisen valinnan" välttämiseksi. Vakuutusmaksut asetetaan riittävän korkeiksi estämään vakuutuksen todennäköisimmin käyttäviä ja riittävän alhaisia ​​houkuttelemaan niitä, jotka todennäköisimmin käyttävät vakuutusta. Vakuutusvakuutuksella varmistetaan, että sairausvakuutuksen ostajat ovat todellinen ristinvalinta riskejä eivätkä edusta vain niitä, jotka ostavat sairausvakuutuksen, koska ovat sairaita tai odottavat tarvitsevansa sitä.

2. Omavastuu

Sairausvakuutus edellyttää yleensä, että vakuutettu vakuuttaa osan riskistä maksamalla sovitun summan alkuperäiset sairauskulut ennen sairausvakuutuksen maksamista. Tämä määrä tunnetaan vähennyskelpoisena. Kun vähennyskelpoisuus kasvaa, vakuutusmaksu pienenee.

Omavastuut voivat koskea yksilöitä tai perheryhmiä. Esimerkiksi vakuutuksella voi olla 3 000 dollarin omavastuu ja 5 000 dollarin perhevähennys. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö maksaa yksilön sairauskorvaukset, kun joko 1) kyseiselle henkilölle kertyneet kulut ylittävät 3 000 dollaria tai 2) perheen kokonaiskustannukset ylittävät 5 000 dollaria, vaikka kenenkään yksittäisen henkilön korvausvaatimukset eivät ole yhtä suuria kuin 3000 dollaria..

3. Maksaa

Omavastuun lisäksi vakuutuksenottajien on yleensä maksettava osa kunkin katetun lääkityksen kustannuksista. Näiden kopioiden tarkoituksena on estää lääketieteellisten palvelujen turhaa käyttöä.

Vaikka korkeammat kopit vähentävät vakuutusyhtiön kokonaisvastuuta, jokaisen kopion summa on harvoin tarpeeksi suuri, jotta tulokseen voidaan vähentää huomattavasti vakuutusmaksua.

4. Yhteisvakuutus

Riskin jakamiseksi ja liiallisen hyödyntämisen rajoittamiseksi vakuuttajat pitävät vakuutuksenottajia vastuussa sovitusta kustannustasosta, joka on yleensä 80%. Tämä raja lasketaan vähennettynä mahdolliset kopiopalkkiot.

Oletetaan esimerkiksi, että Joesta on poistettu kysta kokonaiskustannuksilla 2500 dollaria. Sen jälkeen kun hän on maksanut 50 dollarin kopion, vakuutusyhtiö maksaa 80% jäljellä olevista 2450 dollarista eli 1 960 dollarista. Joen osuus kustannuksista olisi kopio (50 dollaria) plus loput 20 prosenttia summasta jälkikäteen (490 dollaria). Hänen kokonaiskustannuksetan olisivat 540 dollaria.

5. Poissulkemiset

Sairausvakuutukset eivät tyypillisesti kata kaikkia sairauskuluja. Korvaamattomat kulut voidaan määritellä sairauden, hoidon tyypin tai lääkärin mukaan.

Esimerkiksi useimmat sairausvakuuttajat eivät kata valinnaista kosmeettista kirurgiaa, kuten kasvojen nostamista, vatsan hoitoja tai bariatrista kirurgiaa, paitsi harvoin. Vakuutuksenottajat ovat 100% vastuussa kaikista poissuljetusta kohtelusta tai kuluista, ja nämä kulut eivät koske vakuutuksessa määriteltyä vähennyskelpoista määrää..

6. Kattavuusrajat

Sairausvakuutus ei ole voimassa oleva. Vakuutusyhtiöt yleensä rajoittavat vastuutaan asettamalla enimmäismäärän, jonka he maksavat sairauskuluista. Nämä rajoitukset ovat tyypillisesti 500 000–1 miljoonaa dollaria, ja ne voivat olla joko eliniän, vuotuisia tai molemmat.

Saatat esimerkiksi olla, että vuotuinen raja on 100 000 dollaria ja elinikäinen raja 500 000 dollaria. Tämä tarkoittaa, että vakuutuksenantaja maksaa jopa 100 000 dollaria 12 kuukauden jaksolta ja kattaa eliniän kokonaiskustannukset 500 000 dollariin asti. Kun raja on saavutettu, sairausvakuuttaja lopettaa maksut lopun ajanjakson ajan, ja vakuutuksenottaja vastaa kaikista tämän summan ylittävistä kustannuksista..

Vaikka miljoonan dollarin kattavuusraja saattaa tuntua merkittävältä, sairauskulut voivat kasvaa nopeasti. Esimerkiksi ennenaikainen vauva voi vaatia viikkoja sairaalahoitoa ja lukuisia leikkauksia, mikä johtaa satojen tuhansien dollarien hoitoon. Elinsiirrot voivat helposti mennä peittorajojen yli, jos komplikaatioita on.

Jotkut vakuutuksenantajat tarjoavat korkeammat vakuutusrajat, mutta niiden saaminen vaatii yleensä neuvottelut, ylimääräisen vakuutuksen ja korkeamman vakuutusmaksun. Jos haluat korkeamman vakuutusrajan, työskentele vakuutuksenantajan kanssa sopiaksesi rajoituksista ennen vakuutuksen ostamista. Vakuuttajat eivät todennäköisesti nosta jo voimassa olevan vakuutuksen rajoituksia, koska korkeammat vakuutuspyynnöt tarkoittavat yleensä sitä, että vakuutuksenottaja tietää jo tarvitsevansa enemmän vakuutusta.

Ennen kuin ostat vakuutuksen, kiinnitä erityistä huomiota politiikan kieleen varmistaaksesi, että kattavuus riittää vastaamaan potentiaalisia tarpeitasi.

7. Taskun ulkopuolella olevat maksimimäärät

Suojausrajojen päinvastainen, tämä osa koskee vakuutetun enimmäisvastuuta maksettaessa sairausvakuutussopimuksen ollessa voimassa. Kun taskuvaatimus on saavutettu, vakuutusyhtiö maksaa kaikki tulevat katetut kustannukset kattavuusrajaan saakka - vaikka maksut ja poissulkemiset ovat voimassa.

Esimerkiksi, jos maksamattomana enimmäismäärä on 3000 dollaria vuodessa, kun olet maksanut kyseisen summan, vakuutusyhtiö maksaa 100% kaikista lisäkustannuksista, joista vähennetään vaadittavat kopit.

8. Palveluntarjoajat

Yksi suurimmista sairausvakuutuksen liitännäisistä eduista on vakuutusyhtiön ja lääkärintoimittajien ja tarjoajien välillä neuvoteltu alennusmaksujen aikataulu. Joissain tapauksissa katetusta hoidosta maksat summa voi olla 30–40% pienempi kuin palveluntarjoajan ”tavalliset ja tavanomaiset” maksut..

Esimerkiksi palvelu, joka maksaisi vakuuttamattomille potilaille 1000 dollaria, voisi maksaa vakuutuksenottajille 300–400 dollaria tai vähemmän. Kukin vakuutuksenantaja neuvottelee alennuksen tarjoajien kanssa vakuutuksenottajien lukumäärän ja tarjoajan palvelujen suunnitellun hyödyntämisen perusteella.

Lääkärit, sairaalat ja muut lääketieteelliset palveluntarjoajat kuuluvat luokkaan joko verkossa tai verkossa.

• In-verkko. Verkon sisäiset ammattilaiset tarjoavat korkeimmat alennukset. Vakuutusyhtiöt kannustavat vakuutuksenottajia käyttämään verkon sisäisiä tarjoajia kattamalla kaikki tai suurimman osan näiden tarjoajien palkkioista neuvotelluilla hinnoilla. Ne voivat myös vähentää kopioita tai kollitakuita, kun vakuutuksenottajat käyttävät verkon sisäisiä tarjoajia.
• Out-of-verkon. Lääkärit ja lääketieteelliset tarjoajat, jotka eivät ole neuvotelleet suositusta hinnasta tai vähimmäisalennuksista, on nimetty verkon ulkopuolelle. Jos käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, maksat yleensä korkeammat maksut kuin verkon sisäisen tarjoajan tarjoamista vastaavista palveluista. Voit myös maksaa suuremman kopio- ja korkokustannusprosentin.

9. Ennakkolupa

Ennakkoluvan saaminen edellyttää ennakkohyväksyntää lääketieteelliseen menettelyyn tai asiantuntijavierailuun. Se varmistaa, että palvelu tai vierailu katetaan. Useimmat vakuutuksenantajat vaativat ennakkoluvan, ennen kuin he sopivat vierailustaan ​​asiantuntijalla.

Ennakkolupa ei takaa, että palvelu katetaan. Sen sijaan se vahvistaa, että vakuutuksenantaja aikoo kattaa palvelun - odotettaessa korvausvaatimusta ja palvelun määrittäminen oli tarpeen. Monet ei-kriittiset hoidot vaativat ennakkoluvat. Ja yleensä vakuutuksenottajan vastuulla on tietää, tarvitaanko ennakkolupa. Ennakkoluvan epäonnistuminen voi johtaa vaatimuksen epäämiseen.

Kiinnitä erityistä huomiota ennakkolupaa koskevaan vaatimukseen, kun tapaat erikoislääkäriä ensisijaisen lääkärisi suosituksesta. Monet ensisijaishoitajat ovat verkossa, mutta voivat suuntaa potilaat tietämättään verkon ulkopuolisen asiantuntijan puoleen. Tällaisissa tapauksissa potilas rangaistaan ​​korkeammilla kustannuksilla, ja hänen korvauksensa voidaan hylätä kokonaan.

10. Etujen selitys (EOB)

Vakuuttajat lähettävät yleensä selityksen lääketieteellisen korvauksen maksamisesta sen jälkeen, kun se on ratkaistu tai hyväksytty. Tämä etuuksien selitys tai EOB kuvaa yleensä sitä, mitä kattoi ja mikä on mahdollisesti jätetty pois. Siinä hahmotellaan myös lopulliset palvelumaksut palvelusta, vakuutusyhtiön maksamien palkkioiden osuus (ja summa, joka pysyy potilaan vastuulla), ja selitys kuinka eri määrät laskettiin.

Tarkista aina EOB, jotta tarkistetaan, vastaako vakuutusyhtiön maksu ymmärrystäsi politiikasta.

Valituspäätöksen muutoksenhaku

Useimmat sairausvakuuttajat luottavat vanhoihin vanhoihin tietojärjestelmiin tarkistaakseen ja suorittaakseen korvausmaksuja. Näitä järjestelmiä on muutettu toistuvasti vuosien varrella, joten virheitä tapahtuu usein. Jotkut asiantuntijat väittävät, että virheitä esiintyy 8–10%: lla ratkaistuista vaatimuksista.

Jos haluat kiistää vakuutusyhtiön korvauspäätöksen, käytä seuraavaa menettelyä:

1. Ota yhteyttä vakuuttajaan. Ota yhteyttä vakuutusyhtiöön puhelinnumeroon, joka on painettu EOB: lle. Jos soitat, seuraa keskusteluasi kirjallisesti vahvistamalla ymmärtämäsi ja seuraavat toimenpiteet.
2. Hanki nimet ja yhteystiedot jokaiselle, jonka kanssa puhut. Tee muistiinpano kaikkien nimien, osoitteiden ja puhelinnumeroiden kanssa, joiden kanssa puhut. Käytä näiden ihmisten nimiä keskustelemaan henkilökohtaisesti. Se voi auttaa heitä näkemään sinut enemmän kuin vain yhtenä valituksena ja saamaan heidät halukkaammaksi auttamaan sinua.
3. Pidä hyvää kirjaa. Tarkat asiakirjat ovat välttämättömiä riitauttaessa vaatepäätöstä. Älä koskaan luota muistiin yksin. Vakuuttajat ovat yleensä suuria byrokraattisia organisaatioita, joilla on useita johtamistasoja. Hyvä tulos voi vaatia viikkojen tai jopa kuukausien täydellisen ratkaisemisen, joten muista dokumentoida prosessin kaikki vaiheet.
4. Älä anna periksi. Laajenna pyyntösi korkeampiin yrityksiin, jos törmäät tukokseen, vihamielisiin edustajiin tai päätökseen, jota et hyväksy. Kirje vakuutusyhtiön pääjohtajalle ja osavaltion vakuutusasiamiehelle luo aktiivisuutta vaatimuksellesi, mutta sinun pitäisi käyttää sitä vain viimeisenä keinona.

Jos ja kun tapahtuu virhe, muista, että vakuutusyhtiön henkilöstö voi olla yhtä hämmentynyt kuin sinä olet. Vihainen tai sotahimoinen ei auta saavuttamaan haluamiasi tuloksia.

Lopullinen sana

Hyvä terveys on arvokkain omaisuutesi, ja sinun tulisi suojata sitä hinnalla millä hyvänsä. Sairausvakuutuksen arvoa ei voida yliarvioida.

Ilman sairausvakuutusta voi johtaa viivästyneeseen hoitoon, sadoihin tuhansiin dollareihin liittyviin kustannuksiin ja jopa konkurssiin onnettomuuden, suuren sairauden tai kroonisen sairauden sattuessa. Suojaa itseäsi ja perhettäsi olemalla tietoinen sairausvakuutuksen ostaja, joka sopii tarpeisiisi.

Entä sairausvakuutus hämmentää sinua?

(valokuvalevy: Bigstock)